Reisadvies aanvragen – Huisartsenpraktijk Bongers – Zeewolde
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Bongers
Horsterweg 38 3891EV
Zeewolde

Reisadvies aanvragen

Gaat u op reis in uw vakantie of voor uw werk of studie? Voor veel ‘verre’ bestemmingen worden vaccinaties geadviseerd. Wij geven u graag medisch reizigersadvies voor uw bestemming. Dit advies is volgens de richtlijnen van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR). Weinig landen stellen vaccinaties verplicht, echter de adviezen die wij u geven zijn ter bescherming van uw gezondheid. Huisartsenpraktijk Bongers is geregistreerd bij het LCR en kan u informeren over vaccinaties en deze verstrekken.

Een gezonde voorbereiding begint tenminste 4 tot 6 weken voor aanvang van uw reis of vakantie.

Omdat de gezondheidsrisico’s verschillen per regio, per seizoen en per patiënt, vragen wij u onderstaand intakeformulier zo volledig mogelijk in te vullen en daarna een afspraak te maken met de huisarts. Vult u bij uw naam of bij de opmerkingen ook graag uw BSN-Nummer in. Indien u in het bezit bent van een vaccinatiepaspoort (gele boekje), neemt u deze dan mee naar de afspraak. Samen met de arts wordt dan gekeken welke risico’s u loopt. Hieruit volgt een persoonlijk advies. Wij verzoeken u 1 week na inlevering van het intakeformulier een afspraak te maken bij dr. Bongers op het spreekuur voor een reizigersadviesgesprek. De eventuele vaccinaties zullen later op afspraak door de assistente gegeven worden, behalve de Gele Koorts (die moet door de huisarts gegeven worden).

Aan een advies zijn kosten verbonden die niet onder de zorgverzekering vallen. Het reizigersadvies is niet voor alleen het bestellen van pillen en injecties.

Aan de hand van het advies worden de benodigde vaccinaties en medicijnen besteld. Deze zullen op een later tijdstip volgens afspraak gegeven worden en in uw vaccinatieboekje geregistreerd.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?

Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Reisgegevens

Vertrekdatum
--
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord